סרטן ערמונית – תיאור, אבחון ודרכי טיפול

ישנם גורמי סיכון גורמי סיכון להתפתחות סרטן הערמונית, והם כוללים גיל מתקדם, סיפור משפחתי של שאת הערמונית, ומוצא אתני.  קיימת סברה כי סרטן עלול להתפתח כאשר יש דלקת מתמשכת, שיכולה להיות גם סמויה, בתוך הבלוטה. המחלה הולכת ונעשית נפוצה עם הגיל, כך שמתחת לגיל 40 באופן מעשי אין סיכון לפתח סרטן ערמונית.  מגיל 40 אפשרות זו קיימת, אך המחלה מופיעה בעיקר באוכלוסיה שבה קיים סיפור משפחתי או באוכלוסיות ממוצא אתני מסוים.  בפרט:  שאת הערמונית מופיעה מוקדם יותר והינה אלימה יותר באוכלוסיה ממוצא אפריקאי.

מגיל 50 נהוג לעשות סקר באוכלוסיה הגברית של חלבון בדם בשם PSA, שעשוי להתריע על נוכחות שאת הערמונית.

בעבר, מיד לאחר גילוי חלבון ה-PSA, הבדיקה היתה בשימוש נרחב והוא נבדק בכלל אוכלוסיית הגברים.  טופלו באופן גורף כל מי שאובחן עם המחלה, כלומר מקבלי הטיפול היו רבים מאוד. בהמשך, לאחר הסתכלות לאחור של חוקרים על אוכלוסיה גדולה שטופלה והשוואתה לאוכלוסיה שלא עברה סקר ולא קיבלה טיפול, נמצא שהטיפול אינו בהכרח מציל חיים. המסקנה של המידע שהצטבר הוא שאמנם חולי סרטן ערמונית שמקבלים טיפול יוצאים מכלל סכנה ממחלת הערמונית, אך הטיפול מביא סבל ותחלואה לא מוצדקת, שהרי תמותה נגרמה אצל חלקם ממחלות אחרות ולא מסרטן הערמונית. ככל שהגיל עולה כך סרטן הערמונית הולך ונעשה נפוץ יותר ובמקביל כך (וכאן רצוי להדגיש מבחינה סטטיסטית) הסיכוי קטן באופן יחסי שהוא יהיה הגורם לתמותה במטופל נתון.

הדברים אף פעם לא פשוטים כפי שהם נראים. לקח זמן רב להגיע למסקנה על כדאיות של בדיקות 'מיותרות' לאוכלוסיה מבוגרת בגלל מחיר כבד באיכות חיים ותחלואה הקשורה בטיפול. אך בזמן שהמסקנות מיושמות, המציאות משתנה.  תוחלת החיים עולה ושוב שואלים מחדש את אותה השאלה.  יש דעות שאינן מתיישרות עם הפסקה של בדיקת סקר, או ליתר דיוק מתנות את ההמלצה במצב בריאותו של המטופל (Healthy Men Over 75: Don't Stop PSA Screening | Johns Hopkins Medicine).

הסקר מתבצע על-ידי בדיקת סמן סרטן בשם PSA.  חלבון ה-PSA (ראשי תיבות של prostatic specific antigen או בתרגום חלבון ייחודי לערמונית) מיוצר, כשמו, אך ורק על-ידי תאים של רקמת ערמונית. לכן ככל שהוא גבוה, כך האפשרות שקיים סרטן הולכת ועולה.  אמנם יש ויכוחים לגבי הצורך בסקר, מאיזה גיל מומלץ לבדוק ומה המשמעות של הערכים שהתקבלו – יש קווים כלליים בעלי חשיבות.  PSA עולה עם הגיל, עם גודל הערמונית, בסרטן ערמונית, ובמספר מצבים רפואיים נוספים ואפילו (!), גם אם במידה קלה בלבד, אחרי קיום יחסי מין.

אבחנה של סרטן הערמונית ניתן לעשות רק אחרי הסתכלות במיקרוסקופ על רקמת ערמונית שנדגמה ממטופל. דגימה שכזו מכונה ביופסיה, ומי שקובע את האבחנה אם יש או אין סרטן, הוא מומחה שנקרא פתולוג. במידה שנעשתה אבחנה של סרטן הערמונית, יש צורך להבין האם מדובר על מחלה ממוקמת לערמונית או שישנן גרורות בבלוטות או איברים מרוחקים.

במידה שהמחלה מוגבלת לערמונית יש אפשרויות לטפל במספר דרכים, ולכל אחד מסוגי הטיפול יש חוזקות וחולשות:  במידה שהסרטן התפשט, הטיפול לרוב אינו כולל טיפול מקומי בערמונית, והוא בעיקר תרופותי.

אופציה ראשונה היא ניתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית. זו אופציה נפוצה במטופלים צעירים שהמחלה מוגבלת לערמונית או גם לפעמים במידה שהמחלה פרצה את הקופסית של הערמונית אך עדיין אינה גרורתית לבלוטות לימפה או איברים מרוחקים. ניתוח כזה, לרוב ניתוח לפרוסקופי מונחה רובוט (Robot-Assisted Radical Prostatectomy) אורך 3-4 שעות. במהלכו נכרתת הערמונית יחד עם שלפוחיות הזרע כמקשה אחת, ונכרתות בלוטות לימפה הנמצאות בסביבת הערמונית כדרך לוודא שאין גרורות מיקרוסקופיות של סרטן בהן. יתרון הניתוח הוא, בהנחה שאכן המחלה נמצאת רק בבלוטת הערמונית, הוצאת כל הסרטן מהגוף וריפוי מיידי.  כמובן יש צורך לראות את דוח הפתולוג מהרקמה שהוצאה, שהשוליים של הרקמה הכרותה חופשיה ונקייה מגידול.  יתרון נוסף שנגזר מעובדה זו הוא שבדיקת PSA של מעקב תיתן תוצאה לא מדידה או קרובה לאפס (בניגוד למה שקורה למשל אחרי טיפול בקרינה).  יתרונות נוספים הם שאין פוטנציאל למחלה ברקמות הסובבות את הערמונית כתוצאה מהטיפול.  החולשה של טיפול ניתוחי הוא הסיכון של הרדמה, וסיבוך כתוצאה מהניתוח כמו דימום, פגיעה עצבית, צלקת בשופכה או צוואר שלפוחית, או דליפה לא רצונית של שתן.   יש בהרבה מקרים דליפה לא רצונית של שתן אחרי ניתוח זה, אך כעבור מספר שבועות במרבית המקרים היא חולפת.  לעיתים יש צורך בטיפול פיזיותרפי לחיזוק שרירי רצפת האגן שנחלשים מהניתוח.  נדיר שתהיה דליפה לא רצונית של שתן לאורך זמן, אך מצב זה אפשרי והוא מהווה את האתגר של המנתח שצריך מצד אחד להשאיר כמה שפחות רקמת ערמונית ומצד שני לשמר את מנגנון השליטה על מתן השתן.  טיפול ניתוח עם כריתה של הערמונית צפוי לפגוע משמעותית בתפקוד מיני.  במקרים שהסרטן נמצא בדירוג נמוך יחסית ורק באחד מהצדדים של הערמונית ניתן לבצע שימור עצבים בצד הנגדי של הערמונית ובכך להפחית פגיעה במנגנון הזקפה.  שימוש בתרופות מסוג ויאגרה או סיאליס מיד אחרי הניתוח גם יכולים להועיל ושימור תפקוד מיני.

אפשרות שנייה היא טיפול בקרינה חיצונית.  קרינה חיצונית היא אופציה נוחה יותר.  אונקולוג בוחר את כמות הקרינה.  משך הטיפול יכול להיות ימים בודדים או לחלופין גם מספר שבועות של הגעה יום יום לססיה של קרינה.  בהתאם לדירוג המחלה שאובחנה יש לעיתים צורך להוסיף טיפול הורמונלי במקביל לטיפול הקרינתי, כי ישנם מקרים שהטיפול ההורמונלי משפר את התוצאה של הטיפול הקרינתי.  היתרון העיקרי הוא שאין חוויה 'טראומתית' כמו ניתוח שצריך לחוות, וגם אין אפשרות לדליפה לא רצונית של שתן.  אלה יתרונות מאוד חשובים.  קרינה יכולה להיות מותאמת גם במקרה שיש בלוטות לימפה שניתן לכלול בשדה ואז בכל זאת להמשיך לשאוף לריפוי גם כאשר המחלה נמצאת בצורה מינימלית מחוץ לערמונית.

לגבי חסרונות של טיפול קרינתי – קשה לתת קרינה בצורה שרק הערמונית נחשפת בלי כל חשיפה לקרינה של איברים סמוכים (כמו שלפוחית השתן או פי הטבעת), ולכן אחרי טיפול קרינתי יש סיכון להתפתחות סרטן באיברים סמוכים לערמונית.   יש נזקים שנגרמים לרקמות מקרינה – דימום מהשתן (לרוב חולף), במיעוט המקרים דימום מתמשך בשלפוחית  השתן כתוצאה מדלקת על רקע קרינה.  דימום מסוג זה יכול להיות עיקש וקשה לטיפול.  תכיפות במתן השתן וגירוי של השלפוחית גם יכולים להיות תוצאה של קרינה חיצונית.  תפקוד מיני מושפע מקרינה ולרוב כעבור שנתיים הפגיעה קשה ויש מצב של אין אונות.

היעילות של טיפול קרינתי בהשוואה לטיפול ניתוחי באחוזים של 'ריפוי' מהמחלה הם שווי ערך.  יש הבדל "מובנה" במעקב PSA כמדד להצלחת טיפול בין ניתוח לקרינה.  הסיבה היא שאחרי ניתוח, PSA 'מתאפס'.  אחרי קרינה PSA הולך ופוחת אך אינו מתאפס. הוא מגיע לערך מינימום שנקרא 'נדיר' ורק אם ישנן שלוש עליות עוקבות מערך זה אפשר להסיק בדיעבד שיש הישנות מחלה.

דרכי טיפול נוספות קיימות כמו ברכיתרפיה (קרינה בעזרת גרגרים פולטי קרינה שמושתלים בערמונית).  יש גם טיפולים ממוקדים שמכוונים רק למוקד סרטני מבלי להיות מכוונים לכלל בלוטת הערמונית.  יש יתרונות של שימור תפקוד מיני למשל, ותופעות לוואי כלליות פחותות, ומנגד לפעמים יש קושי להעריך את יעילות הטיפול לפי צילומים וערכי PSA.