דם בשתן, או המטוריה בשפה הרפואית, הוא ממצא ראוי להתייחסות רפואית. בעבודתי כרופאה אורולוגית, אני נתקלת בבעיה זו לעתים קרובות. במאמר זה אסביר על הסיבות האפשריות לדם בשתן, וכיצד מתבצע בירור, ובהמשך, במידת הצורך, טיפול.
מחלקים את הופעת דם בשתן לשתי תת-קבוצות: הראשונה הינה דם מיקרוסקופי בשתן (בשפה רפואית מיקרוהמטוריה), והשנייה הינה דם גלוי בשתן (מאקרוהמטוריה). ההבדל בין שתיהן הוא שבראשונה לא ניתן להבחין בנוכחות דם בשתן בהסתכלות של העין, אלא רק באמצעות מיקרוסקופ או כלים מעבדתיים. לעומת זאת בקבוצה השנייה מדובר על דם שנראה על-ידי העין של המטופל. בקבוצה השנייה כמות הדם בשתן פשוט גדולה יותר באופן יחסי.
יכולות להיות סיבות שונות לדם בשתן:
- זיהומים – כגון דלקת בדרכי השתן או בכליות.
- אבנים – בכליות או בדרכי השתן.
- הגדלת הערמונית – בגברים.
- מחלות כרוניות – כגון מחלות כליה או הפרעות בקרישת הדם.
- גידולים – בכליות, מערכות מאספות, שופכנים או בשלפוחית השתן.
- פעילות גופנית מאומצת (exercise-induced hematuria) – לעתים נדירות.
יש לפנות לרופא בכל מקרה של דם נראה לעין בשתן, גם אם הדם הגלוי מופיע רק באופן חד-פעמי ללא הישנות, חשוב להיבדק. במקרה של דם מיקרוסקופי, שנמצא בבדיקת שתן שגרתית, האורולוג יחליט על המשך הבירור בהתאם לגורמי הסיכון האישיים. יש חשיבות לנסיבות הופעת הדם בשתן.
תחילה יש לקבל את המידע לגבי סיפור המחלה, למעשה מתי הופיע, רקע רפואי, תרופות קבועות, ניתוחים קודמים וכדומה. כך ניתן להבין כמה זמן הבעיה קיימת, האם היא הופיעה בשילוב עם תלונות נוספות במערכת השתן? האם ישנם כאבים? בהמשך ניתן לקבל מידע נוסף מבדיקה גופנית. אפשר להתרשם ממלאות הבטן, רגישות, גודל ערמונית בגברים או גם צניחת אברי האגן בנשים.
השלב הבא הוא מעבר על בדיקות מעבדה. כך ניתן לראות למשל את תפקוד הכליות, הפרעות קרישה במידה שקיימות, ספירת הדם. במידה שכל אלה אינם זמינים ועולה צורך ניתן להשלים מידע גם בהמשך הדרך במידת הצורך.
בבחירת בירור יש חשיבות לגיל, ולגורמי סיכון. ככל שהגיל עולה כך גם הסיכון לסיבות מסוימות לדם בשתן. גורם סיכון משמעותי הוא עישון או גם עישון בעבר. למערכת השתן יש זיכרון ארוך גם של עשרות לשנים מחשיפה לחומר מסרטן. לעומת זאת, בגיל צעיר יותר בולטות סיבות כמו דלקת, אבנים או מחלות אחרות. למרות שיש סיבות רבות לדם בשתן, הבירור של דם בשתן נועד לאבחן או לשלול פוליפ סרטני במערכת השתן.
הבדיקות המומלצות לבירור דם בשתן הן בדיקות הדמיה בעיקר, וגם בדיקה נוספת שנקראת ציטולוגיה.
בדיקת CTU: בדיקת ההדמיה שמדגימה היטב את מערכת השתן מכונה CT בפרוטוקול אורוגרפי. בדיקה זו כרוכה בהזרקה של יוד כחומר ניגוד. יוד, לאחר שמוזרק לווריד, עושה דרכו בזרימת הדם. בסופו של דבר הוא יופרש ויסולק מהגוף. מי אחראי לפינוי? הכליות! ולכן, CTU מנצל את העובדה הזאת, ומלבד צילומי CT שמתבצעים לפני וזמן קצר אחרי הזרקת החומר, יש צילום
מאוחר, בו היוד, כפי שהוא מופרש ונראה מאוד לבן בצילום, "צובע" ממש את צורת דרכי השתן כמו יציקה. המילוי בחומר הלבן הזה (כך נראה בצילומי הCT), מבליט אזורים שאינם מתמלאים, כמו גידול. אי ספיקת כליות או רגישות חמורה ליוד עלולים להוות הוריית נגד לביצוע CT. במקרה זה, ניתן לבצע בדיקה שוות ערך, שבשונה מ-CTU אינה כרוכה בקרינה, והיא MRU – בדיקת תהודה מגנטית בפרוטוקול אורוגרפי. החומר שמוזרק במקרה זה אינו יוד אלא גדוליניום, אבל העיקרון של אורוגרפיה (ציור של מערכת איסוף השתן) משותף לשתי הבדיקות.
ציסטוסקופיה: בדיקה זו מאפשרת הסתכלות ישירה על השופכה והשלפוחית באמצעות מכשור רפואי. הבדיקה קצרה מאוד, פולשנית אך נעשית עם אלחוש. מוכנס לפתח השופכה סיב אופטי שאותו מכסים בחומר סיכה מאלחש. לרוב התמונה שנקלטת על-ידי הסיב האופטי גם מוקרנת למסך טלוויזיה שנמצא בחדר. בדיקה זו היא הרגישה ביותר לשלילת סרטן בשלפוחית השתן, ובה אפשר לצפות גם בגידולים קטנים ביותר, וגם בממצאים סרטניים שאינם בולטים לחלל כמו פוליפ אלא פשוט נראים כאזור בעל צבע שונה מיתר השלפוחית. ציסטוסקופיה עולה ברמת הדיוק והרגישות שלה על CTU או MRU. עובדה חשובה ומעניינת היא שכאשר אכן נמצא גידול במערכת המאספת של השתן, הסיכוי שהמיקום הוא בשלפוחית (לעומת דרכי השתן הגבוהות יותר כמו שופכנים או אגני כליה, שרק CTU מדגים), הוא באופן גס גדול פי עשר מאשר יתר המיקומים. הסיבה כנראה נעוצה בכך ששלפוחית השתן חשופה לאורך זמן רב יותר לחומרים המסרטנים הנמצאים בשתן, נוכח תפקידה באחסון ולא רק כ"צינור מעבר מהיר" שמהווה יתר מערכת איסוף השתן.
בדיקת שתן לציטולוגיה: זוהי בדיקה פשוטה יחסית לביצוע. המחשבה מאחורי בדיקה זו מתבססת על הידיעה שתאים (גם תקינים וגם כאלה של גידול) נושרים משכבת הכיסוי של מערכת האיסוף של השתן, תופעה דומה לתאי עור שנושרים מהגוף ומתחדשים כל הזמן. ניתן לאפיין את התאים תחת המיקרוסקופ ולהבין אם הם חשודים לסרטן. תאים סרטניים נוטים להיות פעילים יותר, עם גרעינים גדולים וחלוקות בהשוואה לתאים תקינים. בסרטן אורותליאלי (של התאים המצפים את המערכת המאספת של השתן) תאים נוטים גם לנשור יותר בקלות מאשר תאי ציפוי רגילים.
בדיקת הדמיה נוספת הינה אולטרה-סאונד שלעתים עושים בה שימוש. היא מדויקת הרבה פחות ולכן כאשר מבצעים בירור פורמלי של דם בשתן מועט השימוש בה, כמובן תוך שיקול של נוכחות או העדר גורמי סיכון.
חשוב לזכור שברוב המקרים, דם בשתן אינו מעיד לכשעצמו על מצב חמור, אך תמיד דורש בירור. גם הופעה של דם גלוי בשתן פעם אחת מחייבת בירור. זה יכול להיות איתות של הגוף שמשהו אינו כשורה. רצוי לא להתעלם מכך. פנייה לרופא והתחלת בירור מוקדם הם המפתח לאבחון מדויק וטיפול יעיל.
